[ Pobierz całość w formacie PDF ]
piecz´ç placówki s∏u˝by zdrowia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
, dnia . . . . . . . . . . . . . . . .
ZAÂWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Imi´ i nazwisko ubezpieczonego(ej)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data urodzenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
Adres
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
To˝samoÊç ustalono na podstawie dowodu osobistego*/paszportu* seria . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.
ROZPOZNANIE
Choroba podstawowa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Choroby wspó∏istniejàce
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia
– nale˝y uwzgl´dniç od kiedy (data, okres) i z jakiego powodu
prowadzono leczenie, pobyty w szpitalu, sanatorium, oÊrodku rehabilitacji (okres, nazwa zak∏adu), d∏u˝sze okresy cza-
sowej niezdolnoÊci do pracy
* niepotrzebne skreÊliç
N-9 ZaÊwiadczenie o stanie zdrowia dla celów Êwiadczeƒ z ubezpieczenia spo∏ecznego wydane przez lekarza prowa-
dzàcego leczenie
3.
Wyniki badaƒ pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzajàce rozpoznanie choroby podsta-
wowej i chorób wspó∏istniejàcych
4.
Ocena wyników leczenia i rokowanie
(nale˝y okreÊliç obecny stan zdrowia, prognoz´ przebiegu choroby, wskazania
odnoÊnie dalszego leczenia i rehabilitacji)
5.
Ubezpieczony(a) jest:
6
6
niezdolny(a) do odbycia podró˝y na badanie przez lekarza orzecznika (konsultanta) ZUS
z powodu:
za∏àczniki :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis i piecz´ç lekarza
UWAGA:
ZaĞwiadczenie o stanie zdrowia powinno byü wystawione nie wczeĞniej niĪ na miesiąc przed datą záoĪenia wniosku
o Ğwiadczenie.
N-9 ZaÊwiadczenie o stanie zdrowia dla celów Êwiadczeƒ z ubezpieczenia spo∏ecznego wydane przez lekarza prowa-
dzàcego leczenie
zdolny(a);
[ Pobierz całość w formacie PDF ]